خانه » بیمه » پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی نیازمند ساختاری نوین

پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی نیازمند ساختاری نوین

به گزارش پایگاه خبری پول و بانک

خدمات دندانپزشکی اصولا باید زیرپوشش بیمه‌های تکمیلی قرار گیرد و بیمه‌های پایه معمولا به این نوع خدمات ورود نمی‌کنند.

 ارائه خدمات دندانپزشکی در بسیاری از جوامع همواره به‌عنوان خدمتی گران به‌حساب آمده و به همین دلیل پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی به‌عنوان یکی از اقدامات ضروری مطرح می‌شود. این در حالی است که اساسا خدمات دندانپزشکی در تعهدات بیمه‌های پایه قرار نداشته و چنین پوشش بیمه‌ای مغایر با ارکان بیمه پایه ارزیابی می‌شود. با وجود این، ارائه خدمات دندانپزشکی از اهم مسائلی است که بی‌توجهی به آن سلامت و بهداشت افراد جامعه را تهدید می‌کند و ضرورت ایجاد یک سازوکار منطقی برای پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی را مطرح می‌کند اما اینکه خدمات دندانپزشکی تا چه حد می‌تواند زیرپوشش بیمه‌ها قرار بگیرد، نیاز به بررسی ابعاد موضوع دارد.

در این زمینه معاون نظارت، ارزیابی و هماهنگی اداره‌کل درمان غیر مستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در گفت‌وگو با خورشید پرس، می‌گوید: خدمات دندانپزشکی از اموری است که اصولا در حیطه وظایف سازمان‌های بیمه پایه قرار ندارد؛ زیرا سازمان‌های بیمه پایه براساس قوانین و ماهیتی که طراحی شده‌اند، درمان بیماری‌هایی را زیرپوشش بیمه قرار می‌دهد که هزینه‌های زیادی را برای بیمار به همراه دارد یا بیماری‌هایی که سلامت افراد را به طور جدی به مخاطره می‌اندازد و ادامه حیات بیمار را تهدید می‌کند.

دکتر کامران اصغری می‌افزاید: خدمات دندانپزشکی اصولا باید زیرپوشش بیمه‌های تکمیلی قرار گیرد و بیمه‌های پایه معمولا به این نوع خدمات ورود نمی‌کنند.

وی تأکید می‌کند: با وجود این، سازمان تأمین‌اجتماعی به‌صورت محدود در بخش درمان غیرمستقیم بخشی از خدمات دندانپزشکی را زیرپوشش بیمه قرار داده است که بر این اساس دندانپزشکانی که با دفتر اسناد پزشکی سازمان تأمین‌اجتماعی درسراسر کشور قرارداد دارند، می‌توانند در پوشش بیمه و براساس تعهدات و تعرفه دولتی به ارائه خدمات دندانپزشکی بپردازند و حق‌الزحمه آنان نیز توسط سازمان پرداخت می‌شود.

معاون نظارت، ارزیابی و هماهنگی اداره کل درمان غیرمستقیم، با بیان اینکه خدمات دندانپزشکی براساس سطح خدمات ارزیابی می‌شود، می‌افزاید: بیمه پایه از سطح خدمات تعریف‌شده‌ای برخوردار است و در زمینه دندانپزشکی نیز این سطح خدمات روشن شده است و بنابراین برخی از خدمات دندانپزشکی در تعهد بیمه‌گران است و برخی دیگر در تعهد آنها نیست.   

اصغری درخصوص اهمیت اقدامات پیشگیرانه از آسیب‌های دندانی در کاهش هزینه‌های دندانپزشکی تصریح می‌کند: در این زمینه باز هم لازم است به رسالت بیمه‌ها توجه شود. بحث پیشگیری از بیماری‌ها بسیار مفید است و سازمان تأمین‌اجتماعی در بسیاری از زمینه‌ها به این موضوع توجه دارد، از آن جمله می‌توان به بیماری‌هایی که جنبه ژنتیکی دارد مانند بیماری تالاسمی، اشاره کرد که در این زمینه، انجام آزمایش‌های ژنتیکی و دیگر مسائل پیشگیرانه از این بیماری در برنامه‌های سازمان تأمین‌اجتماعی قرار داده شده و پیگیری می‌شود، اما این اقدامات در چارچوب بیمه پایه می‌تواند تعریف شود و خدمات دندانپزشکی اصولا شامل این سطح از خدمات نمی‌شود تا بخواهیم به صورت جدی به آن بپردازیم و در بحث پیشگیری مطرح کنیم.

وی با بیان اینکه بیمه‌ها در جهان در دو نوع مختلف فعالیت دارد، می‌افزاید: یکی بیمه‌های سلامت‌نگر و دیگری بیمه‌های درمان‌نگر هستند. در کشور درسال‌های اخیر بیمه‌ها سلامت‌نگر شده‌اند و از این منظر توجه به موضوع پیشگیری به‌عنوان سازوکار اصلی فعالیت بیمه‌های پایه مطرح شده است.

مصوبه اخیر شورای عالی بیمه درزمینه ارتقای بهداشت دهان و دندان

مصوبه اخیر شورای عالی بیمه بر رویکرد پیشگیری و ارتقای سلامت دهان و دندان کودکان زیر ۱۲ سال قرار داشت تا با انجام اقدامات پیشگیرانه، این گروه سنی در سال ۱۴۰۴ عاری از پوسیدگی دندانی و بیماری لثه باشند.

گفته می‌شود پس از تنظیم آئین‌نامه اجرایی این مصوبه بیمه‌های پایه ملزم می‌شوند که به بیمه‌شدگان خدمات مربوطه را ارائه دهند همچنین افراد برای دریافت این خدمات پیشگیرانه فرانشیز ۳۰ درصدی را خواهند پرداخت و بقیه هزینه‌ها را بیمه‌ها متقبل خواهند شد.

معاون نظارت، ارزیابی و هماهنگی اداره‌کل درمان غیرمستقیم در این زمینه تصریح می‌کند: این مصوبه هنوز به سازمان‌های بیمه‌گر ابلاغ نشده است بنابراین توضیح خاصی را نمی‌توان ارائه داد، اما می‌توان گفت که خدمات دندانپزشکی برای دندان شماره ۶ کودکان ۶ تا ۱۲ سال از حدود ۲ سال پیش در تعهد بیمه‌ها قرار گرفته و در کتابچه تعرفه بیمه‌ها هم که به‌طور سالانه منتشر می‌شود، درج شده است.   

اصغری درخصوص اینکه چه سازوکاری لازم است تا خدمات دندانپزشکی زیرپوشش بیمه قرار بگیرد، اظهار می‌کند: خدمات دندانپزشکی در حیطه عملکرد بیمه تکمیلی است و بنابراین زیرپوشش بیمه پایه قراردادن این موضوع با اصول بیمه مغایرت دارد.

بیمه دندانپزشکی تأثیری بر سلامت عمومی ‌جامعه ندارد

دکتر رضا کاشف، کارشناس اقتصاد درمان نیز با اشاره به مصوبه اخیر شورای عالی بیمه در زمینه معاینات دهان و دندان گروه سنی ۶ تا ۱۲ سال به خورشید می‌گوید: طبق این مصوبه تنها دندان شماره ۶ کودکان تا ۱۲ سال زیرپوشش خدمات بیمه قرار دارد و درحال حاضر خدمات بیمه‌ای دندانپزشکی شامل ویزیت، کشیدن دندان و جرم‌گیری است و افزودن خدمات دندانپزشکی بدون تغییر نرخ حق بیمه درمان، به‌عنوان تعهدات جدید بسته خدمات درمانی است.

وی درخصوص اینکه اگر قرار باشد خدمات دندانپزشکی زیرپوشش بیمه قرار بگیرد، برای بیمه‌گران از چه توجیه اقتصادی برخوردار است، تصریح می‌کند: اساسا بیمه‌های اجتماعی سلامت معمولا مسائی را در بسته خدمات خود تعریف می‌کنند که احتمال وقوع ریسک بیماری زیاد و غیرقابل‌کنترل باشد و جمع کثیری از مردم را مبتلا کند که براین اساس نرخ حق‌بیمه تعیین‌شده، امکان تعادل منابع و مصارف بلندمدت تعهدات بیمه‌گران را فراهم می‌کند.

کاشف می‌افزاید: همچنین خدمات موردتعهد در بسته‌های مزایای سلامت معمولا به گونه‌ای تعریف می‌شود که سلامت جسمی ‌فرد را جهت برگشت به چرخه فعالیت و ارتقای کیفیت زندگی عادی و کاری دربر گیرد و در نتیجه براساس این تعریف خدمات دندانپزشکی هرچند باعث ارتقای کیفیت زندگی افراد می‌شود اما تأثیری بر چرخه کار و زندگی آنها ندارد بنابراین در شمول بسته خدمات سلامت پایه قرار نمی‌گیرد.

این کارشناس اقتصاد درمان، درخصوص اینکه پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی مستلزم ایجاد چه شرایطی است، اظهار می‌کند: خدمات دندانپزشکی به‌دلیل دارابودن ماهیت قابل‌کنترل و امکان پیشگیری از آسیب‌های جدی و نیاز به خدمات تخصصی دندانپزشکی، اگر قرار باشد که در تعهد و پوشش بیمه‌های اجتماعی قرار بگیرد، انگیزه در بیمه‌شدگان برای پیشگیری از نیاز به خدمات تخصصی دندانپزشکی ضعیف شده بنابراین مشمول انتخاب ناسازگار (Adverse selection) و نارسایی بازار خواهد شد.

کاشف می‌افزاید: به همین دلیل معمولا هزینه‌های دندانپزشکی مشمول بیمه‌های پایه و حتی تکمیلی نمی‌شود و سازوکار بیمه‌ای جداگانه‌ای برای بیمه دندانپزشکی تدوین می‌شود اما باید درنظر داشت که در همه انواع بیمه‌های دندانپزشکی تعیین سقف پرداخت هزینه‌ها برای تعادل منابع و مصارف ضروری است.

وی با تأکید براینکه خدمات بهداشت دهان و دندان از دیدگاه بیمه‌ای یک موضوع شخصی است و تأثیری بر سلامت جامعه ندارد، تصریح می‌کند: بنابراین ورود بیمه‌های اجتماعی در تعهد خدمات دندانپزشکی تأثیری بر سلامت عمومی ‌جامعه نداشته و تنها به‌عنوان ارتقای سطح کیفیت زندگی افراد در نظر گرفته می‌شود.

این کارشناس اقتصاد درمان، در ادامه اظهار می‌کند: جنس خدمات دندانپزشکی با خدمات زیبایی یکسان است و از آنجایی که این خدمات به طور دائم در معرض ورود فناوری‌ها و تجهیزات جدید است، بنابراین خدمات دندانپزشکی باعث بالارفتن کلی هزینه‌های نظام سلامت شده و از طرفی نیز تأثیری بر سلامت عمومی‌ و رشد و توسعه کشور ندارد.


منبع

همچنین ببینید

کسب رتبه بین المللی توسط بیمه پارسیان

به گزارش پول بانک موسسه رتبه بندی بین المللی ) (Capital intelligenceشرکت بیمه پارسیان را …

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

یازده + بیست =