خانه » بیمه » فقط خدمات پایه درمانی یکسان می‌شود

فقط خدمات پایه درمانی یکسان می‌شود

به گزارش پایگاه خبری پول و بانک

رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران: بحث ادغام بخش‌های درمانی تمامی صندوق‌های بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت یک تکلیف قانونی است

 درحالی که مسئولان وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به تازگی از طولانی بودن مراحل اولیه همسان سازی فرآیندهای ارائه خدمات صندوق‌های بیمه درمان برای فراهم شدن مقدمات  اجرای مفاد ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه درباره ادغام تمامی بخش‌های درمان صندوق‌های بیمه‌گر – غیر از بخش درمان سازمان تامین اجتماعی – در سازمان بیمه سلامت ایران خبر داده‌اند و در شرایطی که با وجود  تاسیس سازمان بیمه سلامت ایران در سال ۹۱ تاکنون هیچ‌یک از صندوق‌های بیمه درمانی در این سازمان ادغام نشده است، و ضرب‌الاجل سه‌ماهه برخی نمایندگان مجلس برای این ادغام، نیز به نظر نمی‌رسد این گره کور را بگشاید، رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران، درباره متفاوت بودن نرخ حق بیمه دریافتی در صندوق‌های مختلف به عنوان یکی از مشکلات موجود در مسیر همسان سازی و ادغام بخش درمان صندوق‌های بیمه‌گر،  معتقد است شرکت‌ها و سازمان‌های بیمه‌گری که سرانه و حق بیمه دریافتی‌شان بیش از صندوق های دیگر است، می‌توانند به‌اندازه حداقل سهم بیمه‌ای که در قانون برنامه پنجم توسعه تعریف شده، وارد سازمان شوند و دفترچه بیمه یکسانی را از سازمان دریافت‌کنند و مازاد منابع خود را برای ارائه خدمات تکمیلی به بیمه‌شدگان خود حفظ کنند.

دکتر علی حسن‌زاده در گفت‌وگو با خورشید پرس ، با تأکید براینکه بحث ادغام بخش‌های درمانی تمامی صندوق‌های بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت یک تکلیف قانونی است، افزود: ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه این تکلیف را تعیین کرده و به دولت اجازه داده که تمامی بخش‌های درمانی صندوق‌های بیمه‌ای موضوع ماده ۵ قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده ۵ قانون محاسبات عمومی را در سازمان بیمه خدمات درمانی سابق ادغام کند و این مجموعه جدید با نام «سازمان بیمه سلامت ایران» فعالیت کند.
وی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت ایران، مرکز و محور تمامی سیاست‌گذاری‌های بیمه پایه سلامت در کشور است، درخصوص مراحل تشکیل و شکل‌گیری سازمان تصریح کرد: اساسنامه این سازمان توسط دولت در ۲۲مرداد سال ۹۱ تنظیم شد و پس از تصویب هیأت وزیران و شورای نگهبان در اول مهر سال ۹۱ با معرفی سرپرست سازمان رسما آغاز به کار کرد.
رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به تبصره ۴ ماده ۳۸ قانون توسعه مبنی بر انتقال دارایی‌ها، اموال منقول، غیرمنقول، منابع انسانی و دیگر موارد مربوط به بخش‌های درمان سازمان‌های بیمه‌گر به استثنای سازمان تأمین‌اجتماعی با تشخیص معاونت نظارت راهبردی ریاست‌جمهوری به سازمان بیمه سلامت ایران، گفت: مکاتباتی با تمامی صندوق‌های بیمه‌گر و با معاونت نظارت راهبردی رئیس‌جمهور درخصوص این انتقال صورت گرفته است.
رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید براینکه برای انجام هر قانونی بستر اجرایی لازم است، درخصوص چگونگی ایجاد این بستر تصریح کرد: در مورد سازوکارهای بیمه سلامت در دنیا، الگویی به‌نام هرم پیوستگی وجود دارد که در تمام دنیا در برنامه‌ریزی‌های امور بیمه از این الگو تبعیت می‌شود. در سطح پایه هرم یعنی در پایین‌ترین بخش که هرم روی آن قرار می‌گیرد، مقابله با ریسک ناشی از بیماری قرار دارد. برای مقابله با ریسک‌های ناشی از بیماری‌ها در جامعه اقداماتی صورت می‌گیرد که نخستین و ساده‌ترین اقدام این است که بیمار در مقابل پرداخت هزینه، از پزشک خدمات‌درمانی دریافت کند که این وضعیت یک رابطه مستقیم است و بار هزینه‌ها بر دوش بیمار قرار دارد. با توسعه جوامع این تفکر به وجود آمد که بار هزینه‌ها از دوش بیماران برداشته شود و به همین دلیل در ابتدا بیمه‌های خصوصی کوچک به وجود آمد و سپس بیمه‌های اجتماعی شکل گرفت.
رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران، ادامه داد: با ایجاد صندوق‌های مختلف از بیمه‌های اجتماعی، نظام‌های متفرقه به‌وجود آمد و با یکسان‌شدن تعهدات و منابع مالی در این بیمه‌ها، نظام به هم پیوسته به وجود می‌آید و با رسیدن به رأس هرم درنهایت ادغام ساختاری صورت‌می‌گیرد.

 مراحل ادغام ساختاری
دکتر حسن‌زاده با بیان اینکه تحقق الگوی هرم پیوستگی و ادغام بخش‌های درمانی صندوق‌های بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت ایران، نیازمند طی کردن سه مرحله و تحقق سه‌ویژگی است، گفت: مرحله نخست بررسی تعهدات صندوق‌هاست؛ بدین معنا که صندوق‌های بیمه‌گر چه تعهداتی را برعهده دارند. دوم منابع مالی است؛ یعنی اینکه منابع مالی صندوق‌ها چگونه تأمین می‌شود و سوم ادغام ساختاری است که پس از طی شدن دو مرحله اول حاصل می‌شود.
رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران، با بیان اینکه قدم نخست برای ادغام بخش‌های درمان صندوق‌های بیمه‌گر، همسان و یکسان‌سازی تعهدات صندوق‌هاست، تصریح کرد: برای این کار لازم است که یک بسته واحد خدمات بیمه درمان تعریف شود. درحال حاضر، صندوق‌های بیمه درمان موجود از نظر منابع مالی و از نظر سطح کمی و کیفی  خدمان با یکدیگر متفاوت هستند و هریک تعهدات خاص خود را دارندو در این شرایط، امکان قرار گرفتن این صندوق‌ها در کنار یکدیگر فراهم نیست. بدین منظور وزارت رفاه سابق بسته خدماتی یکسانی را پیشنهاد داد که پس از تصویب در هیأت وزیران، ابلاغ شد.
دکتر حسن‌زاده، مرحله بعدی بسترسازی برای ادغام بخش‌های درمان صندوق‌های بیمه‌گر را یکسان‌سازی منابع مالی صندوق‌ها ذکر کرد و افزود: نمی‌توان صندوقی را که برای ارئه خدمات درمانی، حدود ۹ درصد از حقوق بیمه‌شدگان را کسر می‌کند، در کنار صندوقی که ۵ درصد را کسر می‌کند، به همراه صندوقی که سرانه ثابتی بدون توجه به میزان درآمد افراد، دریافت می کند، در یک ساختار متمرکز کرد. از طرفی برخی از صندوق‌ها در گذشته، مبنای دریافت هزینه‌های بیمه درمان را بر اساس روش سرانه و برخی بر اساس درصد حقوق و دستمزد قرار داده بودند که ارقام متفاوتی بود. بنابراین در این زمینه لازم است که مبنای کار یکسان شود.
رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران، درباره مرحله ادغام ساختاری با بیان این ضرب‌المثل که چونکه صد آید نود هم پیش ماست، اظهار کرد: اگر این دو مرحله انجام شود، ادغام ساختاری بسیار ساده می‌شود.

 قانون و راهکارهای یکسان‌سازی
دکتر حسن‌زاده با اشاره به بند «د» ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه که حق بیمه پایه سلامت خانواده را سهمی از درآمد سرپرست خانوار تعریف کرده و به این ترتیب سهم یکسانی را برای بیمه‌شدگان قائل شده است، گفت: درواقع این‌گونه نیست و استثناهایی وجود دارد. به عنوان مثال بند ۳ این قانون می‌گوید سهم بیمه درمان مشمولان تأمین‌اجتماعی، مطابق با قانون تأمین‌اجتماعی است و قانون تأمین‌اجتماعی بر کسر ۹ درصد از حقوق سرپرست یا بیمه‌شده اصلی برای بیمه درمان تاکید دارد. همچنین برای خانواده‌های روستایی و عشایر، معادل ۵ درصد حداقل دستمزد در سه سال اول برنامه پنجم توسعه تعیین شده و برای خانوارهای کارکنان لشکری و کشوری شاغل و بازنشسته ۵ درصد و تا دو برابر حداقل دستمزد در ۳ سال اول برنامه تعیین شده است.
وی با بیان اینکه اختلاف این ارقام با یکدیگر امکان ادغام آنها را از بین می برد، افزود: قانون راهکاری را برای این موضوع پیش‌بینی کرده و در ماده ۲ اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران بندی ذکر شده که سازمان‌هایی که دارای ویژگی خاص هستند و حق بیمه و خدمات آنها بیش از دیگر صندوق‌هاست، می‌توانند با رعایت تبصره ذیل ماده ۲ اساسنامه در این سازمان ادغام شوند.
رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران، اظهار کرد: منظور این است که شرکت‌ها و سازمان‌های بیمه‌گری که سرانه و حق بیمه دریافتی‌شان بیش از سایر سازمان‌های بیمه‌گر دیگر است، به اندازه حداقل سهم بیمه‌ای که در قانون برنامه پنجم توسعه تعریف شده، وارد سازمان شوند و دفترچه بیمه یکسانی را از سازمان دریافت کنند و مازاد منابع خود را برای ارائه خدمات به بیمه‌شدگان خود حفظ کنند.  دکتر حسن‌زاده درخصوص اینکه در حال حاضر وضعیت ادغام بخش‌های درمان صندوق‌های بیمه‌گر، با توجه به مهلت سه ماهه مجلس به دولت چگونه است، تصریح کرد: از نظر قانونی باید این اقدام تحقق یابد؛ اما محدودیت زمانی را باید باتوجه به بستر اجرایی قانون در نظر داشت که امید است در این مهلت مقرر به نتیجه برسد و بخش درمان صندوق‌های بیمه در سازمان بیمه سلامت ایران ادغام شود.

 اجباری نبودن بیمه درمانی در کشور
رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به اینکه آیا از این پس بیمه درمان افراد جامعه توسط سازمان بیمه سلامت پوشش داده می‌شود، گفت: در کشور ما بیمه سلامت اجباری نیست. این درصورتی است که در بسیاری از کشورهای صنعتی افراد جامعه باید دارای بیمه سلامت باشند و اگر فردی توانایی پرداخت حق بیمه خود را نداشته باشد، دولت مکلف می‌شود از محل درآمدهای منابع عمومی آنها را بیمه کند.
دکتر حسن‌زاده افزود: سازمان بیمه سلامت ایران به موجب قانون بیمه همگانی ایجاد شده است. در قانون بیمه همگانی تاکید ‌شده که همه آحاد ملت به‌تدریج زیر‌پوشش بیمه سلامت قرار گیرند؛ اما افرادی که دارای مشاغل اختیاری و فاقد کارفرما هستند، الزامی برای زیر‌پوشش بیمه قرارگرفتن آنها وجود ندارد.  وی با بیان اینکه دولت برای پوشش بیمه درمان این افراد تمهیداتی را اندیشیده است، اظهار کرد: بیمه‌ای به نام بیمه ایرانیان تأسیس شده که اختیاری است و از این طریق آحاد جامعه که فاقد پوشش بیمه‌ای هستند با پرداخت نیمی از سرانه خدمات سلامت که ماهانه حدود ۱۴ هزار و ۲۰۰ تومان است، می‌توانند خود را بیمه سلامت کنند و از خدمات بیمه پایه بهره‌مند شوند. دکتر حسن‌زاده با اشاره به اقشار غیربرخوردار که توانایی پرداخت حق بیمه خود را ندارند، گفت: این افراد می‌توانند با مراجعه به کمیته امداد حضرت امام(ره) از تخفیف ۳۵ درصدی پرداخت حق بیمه برخوردار شوند.

 الزامات تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران
رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران درباره ضرورت تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران، اظهار کرد: سازمان های بیمه اجتماعی براساس سه اصل ریشه ای شکل گرفته و فعالیت می کنند. یکی همبستگی اجتماعی است؛ بدین معنا که گروه بزرگی از افراد باید کنار یکدیگر قرار بگیرند تا امکان استفاده از منابع مالی برای صرف هزینه‌های درمان افراد بیمار به‌وجود آید. اصل دوم یارانه متقاطع است؛ یعنی افراد سالم به افراد بیمار و جوانان به افراد مسن یارانه دهند تا بار مالی هزینه‌های درمان از دوش افراد جامعه برداشته شود و اصل سوم الزام قانونی است. اگر الزام قانونی وجود نداشته باشد هیچ فرد سالم و فرد ثروتمندی حاضر به بیمه‌کردن خود نمی‌شود.
دکتر حسن‌زاده افزود: بنابراین ایجاد بیمه یعنی اینکه امکان تجمیع ریسک‌ها و منابع مالی در یک جا میسر شود به‌گونه‌ای که بار هزینه‌های درمان بر مردم تحمیل نشود به شرط آنکه برای این کار اجبار وجود داشته باشد زیرا باتوجه به قانون اعداد بزرگ است که حق بیمه‌ها کاهش می‌یابد.
وی با اشاره به روش‌های پرداخت حق بیمه درمان تصریح کرد: حق بیمه در دنیا با دو روش پرداخت می‌شود، یکی حق‌بیمه اجتماعی و دیگری انفرادی است. برای دریافت حق‌بیمه اجتماعی لازم است جمعیت بیشتری تحت‌پوشش بیمه قرار بگیرد تا هزینه‌های ریسک معنادار شود. به عنوان مثال در یک جامعه نرمال که همه افراد پیر و جوان، کوچک و بزرگ و سالم و بیمار زیرپوشش بیمه اجتماعی قرار دارند، نرخ بیماردهی حدود ۱۰ در هزار می‌شود؛ یعنی از هر هزار نفر ۱۰ نفر بیمار هستند که نیاز به هزینه‌های درمان دارند. به عبارت دیگر هزار نفر حق‌بیمه می‌دهند، ولی فقط ۱۰ نفر دارای هزینه هستند.  رئیس هیأت‌مدیره سازمان بیمه سلامت ایران، درباره حق بیمه انفرادی گفت: افرادی که مایل به برخورداری از پوشش بیمه‌ای درمان خصوصی هستند، چنانچه دارای بیماری‌های مختلف مانند فشارخون، دیابت یا بیماری‌های قلبی باشند، به‌دلیل هزینه درمان بالایی که دارند، حق بیمه بالاتری خواهند داشت بنابراین امکان بیمه‌شدن آنان محدودتر خواهد شد.  دکتر حسن‌زاده با تاکید براینکه برای پوشش بیمه اجتماعی لازم است، قانون اعداد بزرگ وجود داشته باشد، گفت: در غیر این صورت صندوق‌های بیمه ورشکسته می‌شوند و نمی‌توانند پاسخگوی تعهدات خود باشند و این اتفاقی است که در حال حاضر برای برخی از صندوق‌های بیمه‌گر به وجود آمده است.


منبع

همچنین ببینید

کسب رتبه بین المللی توسط بیمه پارسیان

به گزارش پول بانک موسسه رتبه بندی بین المللی ) (Capital intelligenceشرکت بیمه پارسیان را …

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

5 × سه =